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同中求异 异中求同

秦锡虎 最后编辑于 2022-08-18 08:37:30
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8.19医师节即将来临,我这个年近花甲的老医借治疗三个“小病”的案与广大年轻医师交流,希望能给大家一点启发

看病的真谛,其实只有八个字:“同中求异异中求同”!这个“同”,首先是人体一系列正常的生理表现和数据,如身高、体重、体温、心率、血压、PH值……林林总总、成千上万超出了正常值范围,即为“异”,医生看病就是先发现“异”,然后找出这个“异”的共同特点,即可诊断疾病。

以腹痛为例,正常人不腹痛,若出现腹痛,即为异常,找出腹痛的共同特征,即可诊断疾病。如转移性右下腹痛首诊为阑尾,空腹痛首诊为十二指肠球部溃疡,餐后痛首诊为胃溃疡,腹痛伴右肩背放射痛首诊为胆囊炎……这些可以看作“同中求异、异中求同”的第一层次

不过,诊断疾绝非上面那么简单,还是以腹痛为例,转移性右下腹痛的原理是阑尾为内脏器官,由植物神经支配,没有固定的定位,阑尾炎发作时,神经感受到异常信号,表现为上腹痛。随着炎症的加重,阑尾有渗出,刺激到腹膜,腹膜受外周神经支配,有明确定位,表现为阑尾所在位置的右下腹痛。所以,常常在发病后小时或十几小时才会出现转移性右下腹痛。但是,并不是出现转移性右下腹痛都是阑尾炎,有些胃穿孔,穿孔不大,漏出的液体少,没有扩散到全腹,而是沿着升结肠旁沟向右下流淌,同样会出现“转移性右下腹痛”,切不可误诊为阑尾炎要注意鉴别诊断,仔细辨别,往往可以发现异,如转移的速度可能更快,出现的症状可能更重,体征也不局限于右下腹,往往上腹痛更重,这就是我认为的“同中求异、异中求同”第二层次。  

有时候,我们经常遇到不能解释的切勿找个牵强的理由,搪塞自己这好比公安破走访群众、现场勘查、痕迹检验等等,要盯着这个通过仔细询问病史,认真体格检查,多手段的辅助检查来努力找出更高层次的同中求异、异中求同”。在此,我介绍3个病例。

病例1:女性50岁,某三甲医院领导,反复腹部隐痛数年,右上腹痛为主,时重时轻,常常发作,或伴恶心、呕吐,无腹泻,偶伴中度左右发热,抗炎后好转。月经史未见异常,体检腹软,常无明显压痛点,无肌卫肌紧张。辅助检查:白细胞时有轻度升高,中性粒细胞为主,腹部超声无异常(包括子宫附件)、CTMR无异常,胃肠镜检查无异常。多年诊断不明,次次消炎了事。当年,我还算是一个“青年才俊”,有幸参与了一次会诊,在一批大咖面前斗胆提出要求做“已过时”且麻烦的钡灌肠(BE做完后放射科报告无异常,然而我仔细阅读片子后发现5张不同时间拍的BE片,表面上未见明显异常,但是这5张片子上的阑尾都在同一位置,保持同一个姿势如同孙悟空大战逃跑时变身土地庙但藏不住的尾巴,变成了旗杆竖在庙后。因为旗杆位置异常露出破绽,被二郎神识破,所以,也从这5张片子里找出了破绽,果断诊断为阑尾炎,并且指出,阑尾较长,头端炎症重、黏连于右上腹手术证实了我的诊断,一个小手术解除了病人多年的痛苦。

病例2:男性,60岁,多年右中腹痛,时常发作,与病例1一样,多次检查发现不了这腹痛的“共同特点”,一直诊断不明我在检查病人时发现,病人脐右侧三指出有3×8cm左右皮肤粗糙硬化,追问病史发现,病人每次发作时都会按压此处,长年累月,导致了表皮的改变,这说明这个病例每次腹痛发作都有一个共同的点位,我又大胆诊断为阑尾炎,而且是中高位阑尾炎,手术再次证实了我的诊断。

病例3:女性,40岁,阑尾炎切除术中大出血,术后经常右下腹,不发热,无消化道症状,体检化验和B超、CT均无异常,病人自诉难以上班,晚上难以入睡。然而医生检查说没有器质性疾病,考虑焦虑”甚至是“诈病”。由于病人是本院职工,多次沟通无效,处理比较棘手病人哭哭啼啼来找我,申明不是装病,怀疑阑尾没有切干净,要求换个轻松点的工作岗位。我仔细检查病人,发现腹部切口下有米粒大小的小结节,压之疼加剧,考虑为丝线结扎末梢神经所致,于是医嘱局部注射封闭剂,一针后病人症状消失,高高兴兴回到工作岗位,恢复为一名爱岗敬业的好员工。

诊断这三个患者,分别在三个三甲医院,前后跨度近二十年然而万变不离其宗,再不同寻常的“异”总会露出蛛丝马迹的“同”。如何找到共同点,就要求医生首先有扎实的基本功,能记住那些林林总总、成千上万的正常数据,一些不常用的数据也要记住。当你记住这些数据时,高速运转的大脑才能快速捕捉到“异常”,并把“异常”分析、归纳、总结、整理成一个大致的“病象”。其次反复询问病史,从病史中发现线索。三要仔细检查病人,切不可简单依赖先进仪器(如CTHR、胃肠镜等)“同中求异、异中求同”是循环往复、不断螺旋上升的过程,你追寻的循环越多,你的诊断水平就会越高。不能完成第一层次“同中求异、异中求同”的医生是不合格的医生,但仅能完成这一层次的医生,也只能处理常见病多发病;能完成第二层次“同中求异、异中求同”的医生是合格的医生,能诊断处理较复杂的疾病;能完成第三层次“同中求异、异中求同”及以上的医生才是优秀的医生,可以解决疑难杂症。

最后,作小诗一首。

问病

咬定异常不放松,

立根原在异中同

千查百问踪影

豁然开朗解病痛。


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10条评论

  • 抽丝剥茧,认真细致分析病情,对症治疗,不愧是杏林高手
    2022-08-17 16:42:49 0回复
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  • 一篇佳作!
    2022-08-17 10:17:56 0回复
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  • 秦院长医者仁心,妙手回春!
    2022-08-17 09:19:43 0回复
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  • 医者仁心~
    2022-08-17 08:56:57 0回复
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  • 握笔握刀都超一流,秦院长是常州医界之魂宝,果然名不虚传。
    2022-08-17 08:50:54 0回复
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  • 医生诊病好比公安破案 这个比喻准确
    2022-08-17 08:32:19 0回复
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  • 仁心,慧心,匠心,这就是专家。
    2022-08-17 08:31:34 0回复
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  • 医生与医生之间,差别真是太大了。病人遇到好医生,纯粹靠运气。
    2022-08-17 08:30:15 0回复
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  • 殷切希望医生把病人当亲人。
    2022-08-17 07:45:49 0回复
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  • 秦院长医者仁心。
    2022-08-17 07:43:59 0回复
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